М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

При атопической и инфекционно-аллергической астме для предотвращения бронхоспазма важно вовремя принять лекарство.

Активное вещество расширит просвет в дыхательных путях, снимет одышку, позволит избежать астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы предусматривает действия, направленные на блокирование обструктивного синдрома. Для этой цели используются бронхоспазмолики, устраняющие симптомы обострения.

Медикаментозные средства

По механизму действия лекарства, подавляющие приступ подразделяются:

  • на адрономиметики;
  • холинолитики;
  • теофиллины.

Неселективные андромиметики

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Универсальные препараты для купирования приступов – адреналин и эфедрин. Они стимулируют адренорецепторы, нивелируют симптомы, частично снимают отечность слизистой бронхов. Однако из-за непродолжительного действия и ряда побочных эффектов их применяют не часто. После попадания их в кровь нарушается сердечный ритм, возможен приступ стенокардии. Из этой группы мягче действует изадрин и его производные – озпреналин, новодрин. Препараты не провоцируют подъема давления и аритмию.

Селективные b2-адреномиметики

Формула избирательно действует на рецепторы бронхов, быстро нивелирует патологические симптомы. За счет отсутствия активной стимуляции α и β-рецепторов стенок сосудов, бронхов, мышц не провоцирует появление сопутствующих осложнений.

Адреномиметики короткого действия через ингаляционные подачи проникают в бронхиальное дерево и восстанавливают проходимость. Результат от аэрозольных впрыскиваний появляется через 5 минут и держится больше 4 часов. При тяжелом приступе рекомендуются таблетки:

  • теобуталин;
  • добутамин;
  • салметерол;
  • фенотерол.

С распространением небулайзеров появились лечебные растворы, доказавшие эффективность в лечении людей, которые не могут по определенным причинам использовать дозированный ингалятор.

В2-агонисты

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Сальбутамол, фенотерол подходят не только для снятия острых симптомов, но и для профилактических целей, возникающих на фоне физического напряжения. Препараты короткого действия используют до 4 раз в день. При легком течении допустим эпизодический пероральный прием сальбутамола и вентолина. При вынужденном частом использовании наблюдается прогрессия бронхиальной активности. Нужно пересмотреть базовую терапия, скорректировать схему лечения. Популярные аэрозоли:

  • асталин;
  • сальбутамол с разными нахваниями: АВ, МХФП, Тева, Эко.

Для ингаляций предусмотрены: вентолин небулы, саламол стери-неб. При их отсутствии используется форматерол в разных формах: форадил, формотерол-натив. Для дополнительной терапии назначают Оксис Турбухалер

Теофеллины

При контролируемых приступах оправдано применение эуфиллина в таблетках. Он эффективен для стабилизации состояния, восстановления проходимости бронхов после приступа.

Для снятия астматического удушья для больных невосприимчивых к b2-агонистам назначается инфузионное (капельное) введение в условиях стационара.

Характерные признаки устраняет внутривенный раствор натрия хлорида с глюкозой.

Теофиллин показан при острых состояниях (асфиксическом синдроме) для расширения бронхов. Аналогичное действие оказывают другие средства ксантинового ряда – синтофиллин, теобромин. Пролонгированные препараты теофеллина с длительным лечебным эффектом — ретавил, теодур, теотард в критических ситуациях не используют. Причем они токсичны, разрушают клетки печени и почек.

Антихолинергические препараты

Действенны ингаляции с ипратропимом и окситропиумом бромида, применяемые для блокады приступа удушья при ограничении β-адреномиметиков. Процедуры показаны при сердечно-сосудистых аномалиях, гипертонии.

Спустя 30 минут после впрыскивания признаки удушья исчезают. Активное вещество блокирует М-холинорецепторы бронхиального дерева, что приводит к расслаблению мышц и увеличению просвета дыхательных путей.

При этом снижается выработка слизи и объем мокроты. Детям состав вводят через небулайзер. В комбинации с беродуалом (b2-агонистом) формируется синергический (усиленный) эффект.

Лучше всего антихолинергетики подходят для снятия приступов, спровоцированных вирусной инфекцией.

Антигистаминные средства

Самые популярные – пипольфен, супрастин, аллертек, эролин и другие. К купирующим средствам относятся инъекции папаверина и но-шпы – производных изохинолина, которые комбинируют с другими спазмолитиками и вводятся подкожно. Они негативно влияют на работу систем организма с гистаминовыми рецепторами — легкие, предстательную железу, мозг.

Терапия кортикостероидными гормонами

Показаниями для введения гормонов служат: критические состояния, невосприимчивость к другим бронхоспазмалитикам, применяемых при прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Системные кортикостероиды — преднизалон десаметазон, полькортолон, гидрокортизон вводят подкожно и внутривенно до полного блокирования приступа через 4-5 часов.

Дозы распределяют с учетом суточного ритма продуцирования глюкокортикоидов.

В итоге:

  • снижается воспаление слизистой бронхиального дерева;
  • расслабляются гладкомышечные ткани.

Гормоны назначают однократно или курсом от 3 до 7 дней. После устойчивой ремиссии норму постепенно сокращают. Резкая отмена может привести к асфиксическому синдрому. К ингаляционным стероидным препаратам длительного использования относятся бекотид и ингакорт. В редких случаях при отсутствии лечебного эффекта используют поднаркозную бронхоскопию.

Негормональные бронхорасширяющие средства

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Для снятия приступа бронхиальной астмы, предупреждения воспаления слизистой, действенна формула с натрием хромогликатом. Принцип основан на блокаде медиаторов воспаления. В аптеках продаются капсулы интала для спинхалера – специального ингалятора, где после прокалывания оболочки вдыхается порошок в рекомендованной дозе. Стандартная суточная норма — 4 капсулы, но для блокады приступа достаточно одной.

При раздражающем действии сначала проводится ингаляции с беротеком или сальбутамолом. Легкие всасывают около 8% положенной дозы, во рту остается до 50 %. Остатки удаляются полосканием.

Средство показано для приема на начальной фазе приступа. Для тех, кто плохо переносит порошок, приготовлены баллончики с активным веществом. Для снятия спазма достаточно одного впрыскивания.

При необходимости спустя 20 минут орошается ротовая полость.

В список блокаторов тучных клеток входят:

  • тайлед;
  • сальгим;
  • цибутол;
  • келлин;
  • недокромил натрия.

Эти лекарства подходят для устранения спазмов, но бесполезны в момент приступа. По результативности находятся между инталом и гормональными средствами, часто эксплуатируются вместо стероидных ингаляторов. Фармопрепараты этой группы позволяют сократить на 45% дозу глюкокортикоидов.

В критические моменты при сильных спазмах бронхов эффективны симптометики — алупен, беротекс, бекотид, бенакорт. Однако при частых впрыскиваниях аэрозоля формируется зависимость, не наблюдается выраженных результатов. К тому же у них много негативных эффектов.

Они категорически противопоказаны при аритмии, гипертонии, сердечных патологиях, не назначаются детям. В консервативной медицине нет лекарств, которые успешно лечат бронхиальную астму.

Перечисленные фармосредства устраняют симптомы, но не оказывают воздействия на факторы и причину приступов.

Первая помощь

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

При первых признаках можно попытаться блокировать приступ немедикаментозными средствами.

  1. Человек садится в удобную позу около открытого окна окно, вдыхает нашатырный спирт. Пары гидроксид аммония ускоряют отток крови из грудной зоны, что облегчает состояние.
  2. Спазмы снимают ножные горячие ванны. При имеющихся противопоказаниях к прогреванию больной садится в ванной рядом с льющимся кипятком или дышит над кастрюлей с горячей водой с содовым раствором.

При затрудненном дыхании, отхаркивании густой мокротой пьются: брусничный чай из листьев и ягод, горячее молоко с содой, минеральная щелочная вода. Если приступ не удалось вовремя предотвратить, нужно вызвать бригаду врачей.

Источник: https://neAstmatik.ru/astma/kupirovaniya-pristupa.html

Бронхолитики при бронхиальной астме | Астманиа

Бронхолитики — это лекарства, расслабляющие мышцы дыхательной системы. Чаще всего они используются при хронических заболеваниях, на фоне которых происходит сужение и воспаление бронхиального дерева. Назначаются бронхолитики при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, хотя указанные заболевания имеют различную природу.

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

В зависимости от скорости воздействия бронхолитики бывают:

  • короткого действия – применимы для кратковременного облегчения спазмов и устранения удушья;
  • пролонгированного действия – применяются регулярно для профилактики симптомов и приступов бронхиальной астмы.

Базисная терапия

При тяжелом течении астмы и приступах, которые длительно не снимаются препаратами, нужна надежная профилактика. Глюкокостироидные бронхолитики в форме для ингаляций улучшили подход к контролю астмы у детей:

  • снизили дозировку препаратов;
  • обеспечили стойкое течение без обострений.

Глюкортикостероиды в таблетированной форме приносили множество системных побочных эффектов, таких как головная боль, повышение давления, аритмии, появление тремора и нервозности, проблем со зрением и склонности к остеопорозу. Ингаляторы действуют местно, целенаправленно расслабляя мускулатуру дыхательных путей и снимая воспаление.

Препараты пролонгированного действия альцедин, бекотин, ингакорт, бекломет начинают работать только на 3-7 сутки, обеспечивая бессистемное течение болезни. Дозировка, а именно количество ингаляций и их частота, зависит от возраста и веса пациента.

Сейчас ингаляционные кортикостероиды остаются основными препаратами, уменьшающими системный воспалительный процесс и избыточную реактивность дыхательных путей. Но некоторым пациентам можно попробовать усилить их эффект бронхолитиками длительного воздействия, которые нельзя использовать без гормональных средств при астме.

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Иногда для лечения кортикостероидами и бронхолитиками выпускают сочетание двух препаратов, чтобы облегчить применение и подбирать правильную дозировку.

Распространенные бронхолитики

Существуют три распространенных вида действующих веществ для снятия спазма:

  1. Бета-2-агонисты, к которым относятся сальбутамол, салметерол, формотерол.
  2. Холинолитики или ипратропия бромид, гликопиррониум, тиотропиум.
  3. Теофиллин.

Если первые две группы веществ бывают в форматах быстрого и пролонгированного действия, то теофиллин дает только длительный эффект.

Бета-2-агонисты используются для лечения астмы и вдыхаются с помощью ручных ингаляторов, но иногда выпускаются в виде таблеток или сиропа. Если приближается астматический статус, который нужно купировать, вещества применяются в небулайзерах или вводятся внутривенно. В небулайзерах компрессор превращает жидкость в мелкую россыпь тумана, а маска облегчает целенаправленное вдыхание.

Бета-2-агонисты направлены на рецепторы в мышцах, выстилающих дыхательные пути, что приводит к их расслаблению и немедленному снятию бронхоспазма. Однако препараты требуют осторожного применения у людей с перечисленными заболеваниями:

  • гипертиреоз или повышенная функция щитовидки связана с перепроизводством гормонов;
  • сердечно-сосудистые заболевания, в том числе аритмии и повышенное артериальное давление;
  • сахарный диабет первого или второго типа.

Во время приема бета-агонистов редко наблюдаются побочные эффекты.

Холинолитики или М-холиноблокаторы зачастую используются при неатопической астме или ХОЗЛ, но способны снимать резкие и тяжелые симптомы с помощью небулайзера даже при аллергической природе приступа. Препараты блокируют холинергические клетки, которые вырабатывают вещества, вызывающие спазм дыхательной мускулатуры.

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства
Средства, применяемые при бронхиальной астме

Противопоказаниями к применению являются некоторые заболевания:

  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • нарушение оттока мочи из мочевого пузыря по причине образования камней или сдавлению опухолью простаты;
  • глаукома или повышенное внутриглазное давление.
Читайте также:  Персистирующая форма бронхиальной астмы: особенности течения, лечение

Причиной запрета препаратов является их способность вызывать проблемы с мочеиспусканием.

Теофиллин выпускается в виде таблеток или капсул, но в виде аминофиллина вводится внутривенно при тяжелом развитии симптомов.

Вещество уменьшает воспаление и снимает отеки путем расслабления и разглаживания дыхательных мышц. По силе воздействия теофиллин уступает бронхолитикам и кортикостероидам, вызывает побочные эффекты.

Его нельзя применять при гипертиреозе, болезнях сердца и печени, язве желудка и эпилепсии.

  Как снять одышку при бронхиальной астме

Если начать принимать препарат во время еды, то так нужно будет делать постоянно. Если после еды, то, соответственно, продолжать прием с таким же условием.

Препараты Теохрон и Тео-24 представляют собой теофиллин в капсулах, обеспечивающих медленное высвобождение действующего вещества. Производные метилксантина расслабляют гладкомышечные клетки, подавляет реакции дыхательных путей на раздражители.

Метаболизм метилксантинов может измениться на фоне приема других препаратов, о чем нужно консультироваться с врачом.

Комбинированные препараты

При низкой эффективности системных глюкокортикоидов назначаются комбинированные лекарства, которые содержат:

  • флутиказон — кортикостероид, помогающий предотвратить воспалительный процесс дыхательных путей;
  • сальметерол — бета-2-агонист длительного действия для расслабления мышц дыхательных путей.

Симбикорт, адваир — наиболее популярные комбинированные средства, которые применяется дважды в день. Их нельзя использовать наряду с другими бета-2-агонистами длительного воздействия.

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Побочные эффекты бронхолитиков

Как и любые лекарства, препараты, которые расслабляют дыхательную мускулатуру, нужно применять строго по инструкции. Основными побочными эффектами является:

  • дрожь в руках;
  • головная боль;
  • сухость во рту;
  • учащенное сердцебиение;
  • мышечные спазмы;
  • кашель;
  • тошнота, рвота и диарея.

В большинство случаев бронхолитики можно продолжать использовать во время беременности и грудного вскармливания, чтобы держать астму под контролем.

Автор публикации: Инна Кайлин

Помните! Самолечение может вызвать неисправимые последствия для Вашего здоровья! При первых симптомах заболевания мы рекомендуем незамедлительно обратиться к специалисту! Пожалуйста, оцените этот материал! Загрузка… И поделитесь интересной информацией с друзьями!

Источник: https://astmania.ru/astma/bronholitiki-pri-bronhialnoy-astme.html

Бронхолитические средства (бронхолитики)

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

ОБЪЯВЛЕНИЯ

Главная >> Фармакология

М-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы: показания, применения, свойства

Опубликовано: 14.04.2015Ключевые слова: бронхолитики, бронхолитические средства, классификация, бронхи, астма.

Среди препаратов, применяемых при заболеваниях дыхательной системы, важное значение имеют бронхолитические средства (бронхолитики). Эти препараты используются для устранения обструктивного синдрома дыхательных путей, сопровождающего такие заболевания как обструктивный бронхит, астматический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, муковисцидоз.

Преходящая бронхиальная обструкция выявляется и при острой пневмонии, однако наиболее важное клиническое значение обструктивный синдром приобретает при бронхиальной астме. Для устранения приступов бронхиальной астмы, а также их предупреждения применяются лекарственные вещества различных групп.

Классификация бронхолитических средств

β-адреномиметики:эпинефрин, изопреналин (изадрин), сальбутамол, фенотерол и др.М-холиноблокаторы:атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид и др.Ингибиторы фосфодиэстеразы:теофиллин, теобромин, эуфиллин (теофиллин + этилендиамин).

Стабилизаторы мембран тучных клеток:кромоглициевая кислота (кромолин-натрий), недокромил, кетотифен.Кортикостероиды:гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон.Блокаторы кальциевых каналов:нифедипин, исрадипин и др.

Средства с антилейкотриеновым действиемИнгибиторы липоксигеназы:зилеутон.Блокаторы лейкотриеновых рецепторов:зафирлукаст, монтелукаст

Фармакологическая характеристика бронхолитиков

β-адреномиметики имеют следующий механизм действия: стимуляция β₂-адренорецепторов в миоцитах бронхов ➞ активация аденилатциклазы ➞ накопление цАМФ ➞ активация Са⁲⁺-АТФазы ➞ депонирование кальция в эндоплазматическом ретикулуме и снижение его концентрации внутри клетки расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Средства данной группы в основном применяются для купирования приступов бронхообструкции.

К препаратам β-адреномиметиков, помимо указанных выше, относится также эфедрин. Для лечения бронхообструкции он применяется внутрь или инъекционно.

Механизм действия эфедрина заключается в том, что он стимулирует высвобождение эндогенного норадреналина из везикул адренергического синапса, а также блокирует ферменты метаболизма данного медиатора: катехол-о-метилтрансферазу (КОМТ) и моноаминооксидазу (МАО), что приводит к накоплению норадреналина в синаптической щели. Происходит стимуляция адренорецепторов бронхов, в результате чего возникает расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей.

М-холиноблокаторы обладают следующим механизмом действия: блокада М-холинорецепторов в миоцитах бронхов ➞ угнетение гуанилатциклазы ➞ снижение количества цГМФ ➞ уменьшение концентрации внутриклеточного кальция ➞ расслабление бронхов.

В качестве бронхолитических средств М-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Средства данной группы также в основном применяются для купирования приступов бронхообструкции.

Ипратропия бромид является четвертичным аммониевым соединением, специально созданным для лечения бронхообструкции. Из-за этой особенности химического строения он не проникает через слизистую бронхов в кровь и не оказывет системного действия.

Применяется только ингаляционно. В комбинации с β₂-адреномиметиком фенотеролом входит в состав прапарата Беродуал.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, теобромин, эуфиллин) имеют следующий механизм действия: ингибирование ФДЭ в миоцитах бронхов накопление цАМФ ➞ активация Са⁲⁺-АТФазы ➞ депонирование кальция в эндоплазматическом ретикулуме и снижение его концентрации внутри клетки ➞ расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Средства данной группы, подобно β-адреномиметикам, применяются для купирования приступов бронхообструкции.

Стабилизаторы мембран тучных клеток действуют следующим образом: блокируют кальциевые каналы на мембране тучных клеток ➞ угнетается вход кальция внутрь тучных клеток ➞ нарушается их дегрануляция и выход гистамина.

Эти бронхолитики используются только для профилактики приступов. В условиях возникшего спазма бронхов они неэффективны, поскольку в последнем случае гистамин уже вышел из тучных клеток и простимулировал соответствующие рецепторы. Кромолин-натрий применяется в виде ингаляций, кетотифен – внутрь в виде таблеток.

Кортикостероиды оказывают следующие эффекты:

  • подавляют иммунные реакции, угнетают синтез антител; препятствуют образованию комплекса антиген-антитело;
  • блокируют фермент фосфолипазу А₂, нарушая образование простагландинов (ПГ F2α) и лейкотриенов, которые вызывают спазм бронхов;
  • подавляют сенную экспрессию провоспалительных факторов (гена ЦОГ, и интерлейкинов 1 и 6);
  • обладают пермессивным действием, то есть повышают чувствительность β₂-адренорецепторов.

Кортикостероиды обладают самым мощным бронхолитическим действием, применяются для лечения тяжёлых форм бронхиальной астмы. Эффективны как для профилактики, так и для купирования приступов.

Блокаторы кальциевых каналов действуют следующим образом: блокируют кальциевые каналы миоцитов гладкой мускулатуры бронхов ➞ кальций не входит в клетку ➞ расслабление бронхов. Применяются для купирования приступов броонхообструкции.

Средства с антилейкотриеновым действием. Лейкотриены – это биологически активные вещества, образующиеся в организме при метаболизме арахидоновой кислоты.

Являются одними из медиаторов воспаления, в том числе – в дыхательной системе.

В бронхах присутствуют лейкотриеновые рецепторы, стимулируя которые данные биологические агенты, способствуют накоплению в миоцитах кальция и провоцируют бронхоспазм.

Механизм действия лекарственных средств: зилеутон блокирует липоксигеназу, нарушая синтез лейкотриенов, тогда как зафирлукаст и монтелукаст блокируют лейкотриеновые рецепторы в бронхах, препятствуя действию на них лейкотриенов. В результате обоих видов действия происходит расслабление бронхов.

Применяются эти препараты для профилактики приступов.

Наиболее эффективны для лечения так называемой аспириновой астмы – заболевания, иногда возникающего при длительном использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (отсюда название заболевания).

В условиях хронического подавления синтеза простагландинов метаболизм арахидоновой кислоты направлен исключи тельно по пути образования лейкотриенов. Последние, синтезируясь в избытке, оказывают выраженное влияние на бронхи, вызывая их спазм.

Источники:1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева – Барнаул : изд-во Спектр, 2014.

2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., – М.: ИКЦ Март, 2007.

Источник: http://zalogzdorovya.ru/view_farma.php?id=49

4. Средства, применяющиеся при бронхиальной обструкции

Бронхообструктивный
синдром развивается при спазме мускулатуры
бронхов, отеке бронхов, транссудации и
обтурации просвета бронзов вязким
секретом. Сопровождает бронхиальную
астму, бронхообструктивный бронхит и
др. Для лечения больных с бронхообструктивным
синдромом, применяются:

  1. Бронхорасширяющие средства (бронхолитики)

  • а) Адреномиметики
    (альфа- и бета-адреномиметики – адреналина
    гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид;
    бета-адреномиметики – изадрин,
    орципреналина сульфат, сальбутамол,
    фенотерол, тербуталин).
  • б) М-холиноблокаторы
    (ипратропиум бромид, атропина сульфат,
    платифиллина гидротартрат, метацин)
  • в) Миотропные
    спазмолитические средства (эуфиллин,
    теофиллин, дипрофилин, папаверина
    гидрохлорид, но-шпа и др.)
  1. Десенсибилизирующие, противоаллергические средства (нестероидные – кромолин-натрия, кетотифен; стероидные – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бекламетазона дипропионат, триамцинолон) и др.

  2. Отхаркивающие средства (амброксол и др.)

При
инфекционно-аллергической бронхиальной
астме, когда очаги инфекции сенсибилизируют
организм продуктами распада микроорганизмов
и способствуют обструкции, применяются
противомикробные средства (см. раздел
Противомикробные средства).

Бронхорасширяющие средства

Это
средства, которые уменьшают тонус
гладкой мускулатуры бронхов, устраняют
ее спазм, восстанавливают газообмен в
легких. Они применяются для лечения
бронхиальной астмы и устранения ее
приступов, других состояний, которые
сопровождаются спазмом бронхов, например,
при отравлении антихолинэстеразными
средствами и др.

К основным средства
для устранения приступов бронхиальной
астмы, относятся адреномиметики.

Бронхорасширяющий эффект их связан со
стимуляцией бета-2-адренорецепторов
гладких мышц стенки бронхов и базофильных
гранулоцитов соединительной ткани, что
сопровождается активацией аденилатциклады
и накопления цАМФ.

Последний препятствует
открымию кальциевых каналов и связывает
свободный кальций внутри клетки. Это
приводт к расслаблению бронхиальных
мышц и торможению вывделения медиаторов
аллергии базофильными гранулоцитами
соединительной ткани (тучными клетками).

Адреналина
гидрохлорид –
Adrenalini
hydrochloridum

Стимулирует альфа-
и бета-адренорецепторы. Имеет широкий
спектр действия: расширяет бронхи,
суживает периферические сосуды (за
исключением сосудов сердца и скелетных
мышц, где преобладают бета-2-адренорецепторы),
повышает АД, усиливает метаболизм,
возбудимость и сократимость миокарда,
увеличивает количество глюкозы в крови.

Бронхорасширяющий эффект развивается
на фоне спазма бронхов в малых дозах,
не влияющих на работу серца. Препарат
угнетает выделение гистамина из тучных
клеток, который также вызывает спазм
бронхов. Бронхорасширяющий эффект
развивается через 3-5 минут, максимум
действия через 15 минут, продолжительность
– 30-40 минут при п/к или в/в введении
0,1-0,2 мл 0,1% раствора.

При ингаляционном
введении продолжительность эффекта
60-90 минут.

Показание:
купирование приступа бронхиальной
астмы

Побочные
действия:

Так как адреналин одновременно возбуждает
бета-1-адренорецепторы миокарда, возможна
тахикардия, увеличение сердцечного
выброса, ухудшение снабжения миокарда
кислородом. В связи с возбуждением
альфа-адренорецепторов, возможно
повышение периферического сопротивления
сосудов и АД. Все это может привести к
развитию аритмии и сердечной
недостаточности.

Читайте также:  Розукард: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги препарата

Противопоказания:
заболевания сердца и сосудов, аритмия,
артериальная гипертензия, сахарный
диабет, тиреотоксикоз.

Эфедрина
гидрохлорид-
Ephedrini
hydrochloridum

Непрямой альфа и
бета-адреномиметик. Подобно адреналину,
стимулирует альфа- и бета адренорецепторы.
Расширяет бронхи, суживает сосуды и
повышает АД, тормозит перистальтику
кишечника, расширяет зрачок, вызывает
гипергликемию, возбуждает ЦНС.

Бронхорасширяющий
эффект, по сравнению с адреналином,
слабее, но более длительный. При повторном
применении к нему развивается тахифилаксия
и лекарственная зависимость.

При бронхиальной
астме для устранения приступа эфедрин
вводят п/к, в/м или в/в медленно по 0,4-1 мл
5% раствора. Для лечения бронхиальной
астмы, эфедрин в комбинации с другими
бронхолитиками используется в виде
таблеток «Теофедрина», аэрозоля
«Эфатина», р-ра «Солутана» и др.

Изадрин
Isadrinum

Является
бета1 и бета2 адреномиметиком. Расширяет
бронхи, в отличие от адреналина, не
суживает сосуды и не повышает АД, хотя
вызывает тахикардию.

Показания:
в связи с сильным бронхолитическим
действием, используется для устранения
или предупреждения приступа бронхиальной
астмы, для лечения астматических и
эмфизематозных ьронхитов, пневмосклероза.
Может использоваться для расширения
бронхов при бронхографии и бронхоскопии.
При ингаляционном введении максимальный
эффект развивается через 5 минут, и
длится 60-90 минут.

  1. Побочные
    эффекты:

    тошнота, тремор рук, сухость во рту,
    тахикардия.
  2. Противопоказания:
    первые 3 месяца беременности (опасность
    тератогенного действия); непосредственно
    перед родами (угнетает родовую
    деятельность).
  3. Более
    избирательное действие на бронхиальную
    мускулатуру оказывает орципреналина
    сульфат – Orciprenalini
    sulfas (алупент,
    астмопент).

Возбуждая
бета-2 адренорецепторы бронхов, оказывает
более длительное бронхорасширяющее
действие и не вызывает тахикардии.
Используется в виде ингаляций, в/м, п/к
и внутрь. При ингаляции эффект наступает
через 10-15 иминут, максимум эффекта –
через 1 час, продолжительночсть – 4-5
часов. Таблетки используются в основном
для профилактики приступов бронхиальной
астмы.

Показания:
бронхиальная астма, хронический
астматический бронхит, пневмосклероз,
эмфизема легких.

Побочные
эффекты и противопоказания:

см. Изадрин.

К
препаратам выбора для купирования
приступа бронхоспазма относятся
селективные бета2-адреномиметики:
сальбутамил (вентолин), фенотерол
(беротек), тербуталин (бриканил). Эти
систетические препараты не разрушаются
КОМТ в организме, поэтому бронхорасширяющее
действие их болеее продолжительное
(4-8 часов). Эффективны как при ингаляциях,
так и при парентеральном введении, и
приеме внутрь.

Побочные
эффекты:

тахикардия, повышение минутного объема
крови, тремор мышц и др. выражены редко.

Предпочтителен
аэрозольный путь введения, минуя печень.
Это дает возможность, используя небольшие
дозы, снижать влияние на сердечно-сосудистую
систему, общую токсичность препаратов
и получать максимальный эффект. Эффект
сальбутамола длится 4-6 часов, фенотерола
7-8 часов, тербуталина 5-6 часов. Используются
с помощью карманных дозированных
ингаляторов. Хорошо переносятся больными.

При их длительном применении возможно
развитие рефрактерности бета-2
адренорецепторов. В результате этого
бронхорасширяющий эффект исчезает, а
развивающееся расширение бронхиальных
сосудов приводит к увеличению транссудации
жидкости и отеку слизистой оболочки
бронхов. В этих случаях возможно развитие
астматического статуса, который
устраняется глюкокортикоидами совместно
с эуфиллином.

  • К
    бета-2 адреномиметикам длительного
    действия относятся Формотерол (8-10 часов)
    и Сальметерол (12 часов).
  • Формы
    выпуска
    препаратов: см. раздел Адреномиметики
  • М-холиноблокаторы

Избирательно
блокируют М-холинорецепторы в организме.
Они устраняют бронхоспазм, связанный
с повышением тонуса блуждающего нерва,
угнетают секрецию бронхиальных и др.
экскреторных желез, тормозят дегрануляцию
тучных клеток, повышают стойкость
клеток-мишеней к факторам анафилаксии.
Основным препаратом этой группы является
Ипратропиум бромид (Атровент).

Ипратропиум
бромид –

Ipratropium bromide

Кроме
блокады М-холинорецепторов бронхов,
тормозит также высвобождение тромбоксана
А2,
который является сильнейшим спазмогенным
фактором для бронхов.

Препарат плохо
проникает через биологические мембраны,
поэтому резорбтивное действие у него
слабое. Вводится ингаляционно. Расширяет
бронхи через 20-30 минут, максимум действия
– через 1,5-2 часа, длительность эффекта
– 4-8 часов.

По активности уступает
селективным бета2-адреномиметикам, но
рефрактерность к нему развивается
медленнее.

Показания
к применению:

те же, что и у бета2-адреномиметиков.
Используется совместно с фенотеролом
– “Беродуал”, с сальбутамолом –
“Комбивент”.

  1. Побочные
    эффекты:

    умеренная сухость во рту.
  2. Форма
    выпуска:
    дозированный аэрозоль (15 мл), содержит
    300 доз.
  3. Атропина
    сульфат –
    Atropini
    sulfas
        1. М-холиноблокатор широкого спектра действия (см. раздел М-холиноблокаторы). Эффективен при бронхоспазме, связанном с повышением чувствительности гладких мышц к холинергической импульсации (при хронических бронхитах, после перенесенного гриппа и т.д.)

При бронхоспазме
используется в виде аэрозоля или внутрь
по 0,00025-0,0001 г 1-2 раза в день.

Побочные
эффекты:

сухость во рту, затруднение выделения
мокротыв связи с брониальной секреции,
тахикардия.

Побочные
эффекты менее выражены у М-холиноблокаторов
Платифииллина
гидротартрата
и
Метацина.
Назначаются
при бронхоспазме внутрь и подкожно.

Показания,
противопоказания:

см. раздел М-холиноблокаторы.

  • Миотропные
    средства
  • Более
    эффективными, чем М-холиноблоктаоры
    при бронхоспазме, являются метилксантины:
    эуфиллин, теофилин и др.
  • Эуфиллин
    Euphillinum

Синтетический
препарат. Состоит из 80% теофиллина и 20%
этилендиамина, хорошо растворим в воде,
может использоваться как в/в, так и
внутрь. Хорошо всасывается, равномерно
распределяется в тканях, в крови на
50-60% процентов связывается с белками.

Терапевтическая концентрация в крови
нарастает через 1-2 часа при приеме
внутрь, при в/в введении – через несколько
минут, и сохраняется в течении 6-8 часов.
Слабо стимулирует ЦНС.

Расширяет гладкие
мышцы бронхов, коронарные сосуды, снижает
кровяное давление в легочной артерии,
увеличивает почечный кровоток, оказывает
слабое диуретическое действие, тормозит
агрегацию тромбоцитов, оказывает прямое
кардиотоническое действие, увеличивает
потребность сердца в кислороде.

Механизм
действия

связан с угнетением активности
фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению
цАМФ и уменьшению синтеза простагландина
F2альфа,
который вызывает бронхоспастический
эффект.

Эуфиллин стимулирует высвобождение
адреналина мозговым слоем надпочечника
и норадрналина в синапсах симпатических
нервов.

Увеличение количества катехоламинов
приводит к блокаде аденозиновых
рецепторов, что также сопровождается
расслаблением гладкой мускулатуры.

Показания
к применению:

в пульмонологии при бронзоспазмах любой
этиологии, в основном, для устранения
приступа. При острых приступах бронхиальной
астмы вводят в/в по 5-10 мл 2,4% р-ра очень
медленно или капельно в 100-150 мл
изотонического р-ра NaCl.
В/м и ректальное введение считается
нерациональным из-за сильного раздражающего
действия и меньшей эффективности.

Побочные
эффекты:
при
быстром в/в введении возможны
головокружение, головная боль, тахикардия,
тошнота, рвота, возбуждающее действие
на ЦНС (тремор, галюцинации, судороги),
снижение АД, венозный застой, отек мозга.

Противопоказания:
низкое АД, пароксизмальная тахикардия,
экстрасистолия, эпилепсия, сердечная
недостаточность, инфаркт миокарда.

Форма
выпуска:
амп. 2,4% 5-10 мл, табл. 0,15.

Среди
других метилксантинов, для лечения
брониальной астмы применяются теофиллин
и дипрофиллин. Механизм действия,
фармакологические эффекты их подобны
эуфиллину. По силе бронхорасширяющего
действия слабее эуфиллина.

Теофиллин
Theophyllinum

алкалоид, выделенный
из чайного листа и плодов какао. Теофиллин
плохо растворяется в воде, при приеме
внутрь хорошо рабсорбируется в кишечнике.
Применяется внутрь и ректально.

Побочные
эффекты:

изжога, тошнота, рвота, понос, возбуждение
ЦНС, головная боль. При передозировке
возможны эпилептические припадки. При
использовании суппозиториев – чувство
жжения в прямой кишке.

  1. Противопоказания:
    острая сердечная недостаточность,
    стенокардия, аритмия, судорожные
    состояния, беременность, гиперфункция
    щитовидной железы.
  2. Форма
    выпуска: порошок,
    таблетки, суппозитории по 0,2.
  3. Входит в состав
    комбинированных таблеток «Теофедрин»,
    «Антастман» и др.
  4. Для профилактики
    ночных приступов бронхиальной астмы,
    применяются пролонгированные препараты
    теофиллина:
  • препараты 1 поколения – Теопек, Теофиллин-ретард,, Аминофиллин-ретард, Теодур. Назначаются 2 раза в сутки.
  • препараты 2 поколения – Тео-24, Теобиолонг, Эуфилонг. Назначаются 1 раз в сутки.

Источник: https://studfile.net/preview/1785033/page:46/

Современные представления о лечении бронхиальной астмы

Комментарии

Опубликовано в журнале
Терра Медика Нова »» N1 2001

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ М.А. Харитонс к.м.н, К.А. Рамазанова к.м.н,
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательной системы среди людей всех возрастов. В России БА страдает от 5 до 7% взрослого населения. По степени тяжести заболевания: у 30% пациентов – легкое течение болезни, у 50% – средней тяжести и у 20% – тяжелая форма.

БА является причиной 0,4% всех случаев обращения населения за медицинской помощью, 1,4% – госпитализаций. Больные БА составляют 1,5% общего числа инвалидов от всех причин. Данное заболевание сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин – на 13,5 лет.

Все это свидетельствует о том, что лечение БА остается одной из важнейших проблем современной медицины.

  • Комплексное индивидуализированное лечение больных БА включает:
  • 1) элиминационную терапию, направленную на устранение причинно значимых факторов внешней среды;
  • 2) патогенетическую и симптоматическую фармакотерапию;
  • 3) немедикаментозную и тренирующую терапию.

Индивидуальная схема лечения больного БА зависит от фазы заболевания (тактическая терапия – в фазу обострения, стратегическая – в фазу ремиссии), тяжести заболевания, клинико-патогенетического варианта, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Элиминационные мероприятия проводятся в составе как стратегической, так и тактической терапии. С учетом тяжести течения БА в качестве базисной рекомендуется противовосполительная и бронхо-спазмолитическая терапия.

Тактическая терапия (в фазу обострения) включает: внутривенное введение глюкокортикоидных препаратов, применение бронхолитических и мембраностабилизирующих средств, использование противоинфекционных препаратов при наличии активного инфекционного воспаления.

Стратегическая терапия (в фазу ремиссии) предусматривает проведение индивидуализированного лечения с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. Она включает минимально поддерживающую фармакотерапию, а также применение немедикаментозных и тренирующих методов лечения.

Общая задача лечения больных, имеющих различные сочетания патогенетических механизмов, – восстановление бронхиальной проходимости.

Ксантины. Ксантиновые производные – кофеин, теобромин, теофиллин – применяются в клинической практике уже несколько десятилетий. Полностью механизм действия метилксантинов до настоящего времени не изучен.

Показано, что они ингибируют внутриклеточный фермент фосфодиэстеразу, что способствует накоплению в клетке циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ), который тормозит соединение миозина с актином и приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и устранению бронхоспазма.

Читайте также:  Противопоказания при бронхиальной астме: что может вызвать обострение

Расслабление гладкой мускулатуры бронхов возникает также вследствие способности теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через каналы клеточных мембран. Важное значение в механизме молекулярного действия теофиллина придается выявленному у него свойству блокирования аденозиновых (пуриновых) рецепторов.

Теофиллин и другие метилксантины выступают в роли экзогенных лигандов аденозиновых рецепторов и блокируют действие аденозина. Полагают, что этим биохимическим механизмом в основном объясняется бронходилатирующее действие теофиллина.

В нашей стране в клинической практике чаще используются препараты эуфиллина (теофиллин с 1,2-этилендиамином). Эуфиллин выпускается в виде 2,4% раствора в ампулах по 10,0 мл для внутривенного введения, 24% раствора в ампулах по 1,0 мл для внутримышечных инъекций, а также в таблетках по 0,15 г и в свечах.

Для купирования приступов БА рекомендуется вводить 2,4% раствор эуфиллина по 5-10 мл струйно, медленно (разводить в 10-20 мл раствора натрия хлорида) или капельно. При невозможности инфузии препарата в вену его вводят внутримышечно – 1,0 мл 24%) раствора.

Длительность курса лечения эуфиллином, применяемым парентерально, не должна превышать 14 дн.

Взрослые принимают внутрь таблетки по 0,15 г после еды 2-3 раза в сутки, курс лечения может продолжаться несколько месяцев. Эуфиллин сочетается с другими бронхолитическими препаратами, прежде всего с адреномиметиками и холинолитиками, вводимыми ингаляционно.

В последние годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия для приема внутрь. Это отечественные средства: теопек (0,3 г), теобиолонг (0,1 г); зарубежные: ретафил (по 0,2 г), теотард, теодур и т.д.

Длительность их действия варьируется от 12 до 24 ч, что позволяет их применять 1-2 раза в сутки.

Метилксантины имеют широкий спектр побочных эффектов, вероятность развития которых возрастает при увеличении концентрации теофиллина в крови. Поэтому рекомендуется определять концентрацию теофиллина в плазме крови и поддерживать ее на уровне 10-20 мкг/мл.

При высоких концентрациях возникают токсические эффекты (эксфолиативный дерматит, лихорадочная реакция, крапивница), что обусловлено повышенной чувствительностью некоторых больных к этилендиамину.

Лечение пероральными препаратами метилксантинов должно быть длительным и сочетаться с приемом противовоспалительных средств и других бронхолитиков.

Эуфиллин, особенно при внутривенном введении, противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии и нарушениях сердечного ритма.

Адреномиметики. Бронходилатирующее действие адренометиков обусловлено повышением внутриклеточного уровня цАМФ в результате стимуляции b2-адренорецепторов.

К короткодействующим препаратам относят фенотерол (беротек), альбутерол (вентолин, сальбутамол), тербуталин (бриканил).

При длительном и чрезмерном их применении бронхиальная обструкция может усиливаться вследствие отека и гиперсекреции, вызванных расширением сосудов подслизистого слоя в результате b2-стимуляции (у больных доминируют симптомы, связанные с нарушением откашливания вязкого бронхиального секрета, и нарастает одышка). Для профилактики этого состояния целесообразно использовать b2-стимуляторы вместе с небольшими дозами эфедрина, который уменьшает гиперсекрецию и отек слизистой оболочки, но у больных с адренергическим дисбалансом эфедрин может ухудшать бронхиальную проходимость.

В настоящее время адреномиметики рекомендуется применять в режиме “по требованию”, т.е. для купирования приступов удушья. Важно помнить, что в сутки нельзя использовать более 8 ингаляций b2-агонистов.

Длительно действующими b2-адреномиметиками являются сальметерол и формотерол.

Они эффективны для профилактики ночных приступов удушья и астмы физического усилия и показаны прежде всего больным, получающим большие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов.

Холинолитики уменьшают возбуждение холино-рецепторов и, следовательно, снижают содержание цГМФ внутри клетки. Симпатомиметики действуют преимущественно на мускулатуру крупныx и средних бронхов, холинолитики – в основном на уровне дистальных бронхов.

Широко используются ингаляционные препараты ипратропиум бромид (атровент) и окситропиум бромид (для лечения и профилактики приступов удушья по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки).

Существуют комбинированные ингаляционные препараты, содержащие холинолитик и b2-агонист (беродуал дуавент), с их помощью удается преодолеть резистентность, возникающую при применении лишь одной группы лекарственных средств.

Глюкокортикоиды (ГКС) вносят значительный вклад в лечение БА. С их помощью поддерживается состояние ремиссии, быстро и эффективно купируются обострения при тяжелом течении БА. В механизмах противоастматического действия ГКС ведущее значение имеют противовоспалительный эффект, способность уменьшать адренергический дисбаланс и иммуносупрессивное действиe.

Во врачебной практике используются ГКС, обладающие как системным, так и местным действием. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни показаны ингаляционные ГКС, например беклометазон дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин). Средняя лечебная доза для взрослых составляет 400-800 мкг/сут: по 2-4 ингаляции 4 раза в день.

Поддерживающая доза препарата составляет 200-400 мкг при 2-кратном его применении. Снижение дозы препарата до поддерживающей должно осуществляться постепенно: на 1 ингаляцию в 3-7 дн.

Если у пациента БА сочетается с вазомоторным или аллергическим ринитом, полипозом носа, показано введение альдецина по 1 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 4 раза в день, затем дозу снижают до поддерживающей: по 1 ингаляции 2 раза в день. Другой ингаляционный ГКС – будесонид (пульмикорт) назначают в такой же суточной дозировке и кратности, как бекломет.

В последние годы появились ингаляционные ГКС пролонгированного (до 12 ч) действия (ингакорт, фликсотид), что позволяет использовать их не более 2 раз в сутки. Ингакорт (флунизолид) – это единственный ингаляционный ГКС, для которого специально разработан спейсер.

Рекомендуемая начальная доза препарата составляет по 2 дозы аэрозоля утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флунизолида. Фликсотид (флютиказона пропионат) – синтетический глюкокортикоид, обладающий высоким сродством к рецепторам бронхов. Рекомендуются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния больных, поддерживающая доза – 100-500 мкг 2 раза в сутки.

Возможные осложнения стероидной терапии включают пептические язвы, остеопороз, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, активизацию очагов хронической инфекции. Они преимущественно отмечаются при применении системных ГКС. При длительном использовании местных ГКС возникают дисфония, охриплость голоса, кандидоз ротовой полости, реже – остеопороз.

Мембраностабилизаторы – хромогликат натрия (интал, ифирал, кромолин и т.д.

), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен, позитан) и антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, форидон) – препараты профилактического действия, стабилизирующие мембраны тучных клеток, чем предотвращается их дегрануляция и задерживается высвобождение медиаторных веществ.

Хромогликат натрия используют при любой форме БА, он наиболее эффективен при атопической БА и астме физического усилия у людей молодого и среднего возраста. При систематическом приеме препарата снижается потребность пациентов в ингаляциях b2-адреномиметиков. Интал применяют в виде порошка в капсулах для ингаляций, дозированных аэрозолей.

Недокромил натрия предупреждает развитие астматической реакции на аллергены, а также бронхоспазм, вызываемый холодом и физической нагрузкой. Обычно назначается по 2 вдоха (4 мг) 2 раза в сутки, максимально – 8 ингаляций в сутки.

Кетотифен (задитен) – препарат для перорального применения со сходным с инталом механизмом действия. Показан при БА и внелегочных аллергических заболеваниях, а также больным атопической БА с пищевой и пыльцевой сенсибилизацией, имеющим внелегочные аллергические синдромы. Препарат можно непрерывно использовать в течение 3-6 мес. Наиболее эффективен у лиц молодого возраста.

Антагонисты кальция особенно показаны при астме, сочетающейся с ишемической болезнью сердца. Имеется положительный опыт использования нифедипина у больных астмой физического усилия. Нифедипин назначают по 1-2 таблетке 3-4 раза в сутки. После его приема возможны тахикардия, гипотония, отеки, головная боль.

При назначении антибиотиков больным БА следует соблюдать осторожность, в частности вследствие их мощного аллергического действия.

Допустимо использовать антибиотики только после установления инфекционнозависимого генеза заболевания.

Наиболее часто применяются цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол, которые не показаны при вирусной инфекции: в этом случае рекомендуются интерферон и противогриппозный гамма-глобулин.

В настоящее время активно разрабатываются методы иммуномодулирующей терапии. Применение иммунокорректоров направлено на восстановление измененного иммунного статуса у больных БА.

Новым направлением в лечении больных БА является использование средств, блокирующих лейкотриеновые рецепторы (аколат). За счет прямого связывания с рецепторами аколат препятствует развитию бронхоспазма, а также предотвращает формирование отека слизистой оболочки бронхов и уменьшает продукцию слизи.

Специфическая гипосенсибилизация, назначение которой считается прерогативой аллергологов, особенно эффективна при атопической БА и должна проводиться в фазе ремиссии заболевания.

Кроме того, в лечении больных БА очень большое значение уделяется использованию разнообразных немедикаментозных методов.

В последние годы определены показания и разработана методика применения гемосорбции, плазмафереза др.

В заключение подчеркнем, что учет рекомендаций Международного консенсуса и использование богатого опыта отечественных специалистов, применение современных лекарственных препаратов и методов немедикаментозной терапии, индивидуализация терапии – это основа эффективного лечения и профилактики обострений у больных БА.

Литература

1. Авдеев СН, Чучалин АГ. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. РМЖ 2000; 8 (4): 166-173. 2. Алексеев ВГ, Яковлев ВН. Бронхиальная астма. Очерки клинической пульмонологии. М, 1998: 87-143. 3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология, 1996.

Приложение 166 cc. 4. Вытрищак ВВ. Эндокринные и иммунные аспекты формирования клинических вариантов бронхиальной астмы. Возможности рациональной терапии. [Автореф дис… д-ра мед наук] СПб, 1993. 34 cc. 5. Гершвин МЭ. Бронхиальная астма. Пер с англ. М: Медицина, 1984. 464 cc. 6.

Кокосов АН. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение болезней органов дыхания. Сер. “Мир медицины”. СПб, 1999. 256 cc. 7. Федосеев ГБ. Механизмы обструкции бронхов. СПб, 1995. 336 cc. 8. Федосеев ГБ. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. СПб, Мед информ агенство, 1996.

Т. 2. 464 cc.

9. Чучалин АГ. Бронхиальная астма. М: Агар, 1997. Т.I и II. 432, 400 с.

Источник: https://medi.ru/info/6513/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector