Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

Анкета для опроса пациентов с бронхиальной астмой позволяет эффективно, дешево, а главное, быстро собрать и адекватно оценить информацию, особенно это важно для врача, когда речь идет о приеме больных в поликлинике.

Времени, чтобы определить тяжесть болезни и внести поправки в лечение, мало, а человек с этим заболеванием требует особого внимания для предотвращения опасных осложнений и даже инвалидизации и смерти.

Важность контроля бронхиальной астмы

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

По данным эпидемиологических исследований, количество больных с диагностированной бронхиальной астмой растет год от года.

Современная медицина достигла больших успехов в изучении процессов возникновения этого заболевания, в раннем выявлении первых симптомов, в применении современных эффективных лекарственных средств и профилактических методов, но смертность от него увеличивается. Это связано со следующими причинами:

  • неадекватная оценка пациентами тяжести своего заболевания;
  • нерегулярность приема препаратов;
  • частичное или полное невыполнение рекомендаций лечащего врача;
  • неправильная техника использования ингаляционных лекарств.

Но астму можно успешно лечить и полностью контролировать, т.е. практически не испытывать неприятные симптомы ни днем, ни ночью, не принимать быстродействующие препараты для снятия приступа и даже жить полноценно, без ограничений, как люди со здоровой дыхательной системой.

Другими словами, контроль – это конечная цель терапии, когда в результате кропотливого труда врача и пациента удается достичь хорошего самочувствия при минимальном количестве препаратов.

Методы контроля

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

На протяжении жизни одного человека симптомы астмы могут исчезать и появляться снова, поэтому разработан ступенчатый подход к лечению, при котором по мере нарастания тяжести заболевания увеличивается интенсивность приема лекарств.

Астматик должен всегда принимать базисный препарат, как правило, это  гормональные препараты с противовоспалительным действием (ингаляционные глюкокортикостероиды). При ухудшении дозу лекарств увеличивают, добавляют препараты с другим механизмом действия, при улучшении – убирают. Цель лечения – достижение контроля течения бронхиальной астмы.

Но понятие контроля многоплановое, и долгое время не было единого объективного метода его оценки.

Это привело к разработке множества диагностических систем, которые учитывают симптомы бронхиальной астмы, ночные приступы и их количество, историю развития заболевания (анкеты, вопросники), оценку результатов лабораторных исследований и показателей функции дыхания, полученных при пикфлоуметрии, спирометрии.

Аппаратными методами оценки функционирования дыхательной системы пользуются преимущественно для диагностики астмы, для ежедневного контроля они не подходят, так как сложны в исполнении, недоступны для детей до 5 лет. Их показатели могут искажаться на фоне приема бронхорасширяющих лекарств.

Анкетирование пациентов с бронхиальной астмой

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

Анкета по бронхиальной астме стала более перспективным вариантом, и с 2008 г. публиковалось их большое количество. Наибольшее применение получили тест по контролю АСТ (Astma Control Test) и вопросник ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Они имеют небольшие различия.

ACQ-5 не содержит вопросов о применении быстродействующих препаратов, снимающих спазм бронхов, поэтому его результаты могут быть несколько завышены. Его преимуществом над АСТ является возможность предсказать количество обострений у пациента в ближайший год и изменить лечение заранее.

Для оценки уровня контроля заболевания

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

Для оценки уровня контроля удобен простой тест АСТ, который больной может пройти сам и адекватно оценить свой статус. Его удобно проводить в любое время суток, на работе, дома или в поликлинике. Он представлен двумя формами: для взрослых и для детей. Ведущие пульмонологические центры одобрили АСТ для использования в медицинской практике.

Анкета по бронхиальной астме доказала свою достоверность: результаты теста совпадают с оцененным специалистом-пульмонологом состоянием пациента и с данными спирометрии. И если она покажет, что состояние пациента неудовлетворительное, то необходима консультация доктора для своевременной коррекции терапии.

С диагностическими целями

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

С диагностическими целями врачом могут быть заданы дополнительные вопросы. Так в докладе рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) было предложено простое исследование. Необходимо задать вопросы больному астмой о состоянии его здоровья в течение последнего месяца:

  1. Дневные приступы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
  2. Были ли ночные приступы астмы?
  3. Принимали ли вы препараты быстрого действия чаще двух раз в неделю?
  4. Испытываете ли вы ограничение физической активности?

Результаты трактуются так:

  • контролируемая бронхиальная астма, если ответ «нет» на все вопросы. Лечение остается прежним;
  • частично контролируемая, если ответ «да» на 1-2 вопроса. Возможно внесение некоторых изменений в схему приема или дозировку лекарственных препаратов;
  • неконтролируемая, если положительные ответы на 3-4 вопроса. Требуется срочная коррекция базисной терапии, возможна госпитализация пациента.

Методика проведения анкетирования и оценка результатов

Анкета для пациентов с бронхиальной астмой: цели опроса

Если вы сомневаетесь, под контролем ли ваша бронхиальная астма, ответьте на вопросы анкеты АСТ самостоятельно. Тест легко можно найти в Интернете или получить у лечащего врача. Есть отдельные варианты для детей и для взрослых. Методика проведения теста проста и понятна.

Опросник состоит из 5 вопросов, на каждый из которых нужно выбрать один из предложенных вариантов ответа. За ответы начисляются баллы от 1 до 5, которые в итоге суммируются. По набранному количеству баллов можно оценить данные о течении заболевания за последние 4 недели.

  • 25 баллов – астма полностью контролируется.
  • 20-24 балла – хорошо контролируется.
  • Менее 20 баллов – астма контролируется неудовлетворительно, надо обратиться к медицинскому специалисту для изменения схемы лечения и предотвращения развития возможных осложнений.

В заключение

Бронхиальная астма неизлечима, но с ней можно жить полноценно, без приступов удушья и затруднения дыхания, если контролировать свою болезнь. Анкетирование астматиков позволяет своевременно выявить обострение бронхиальной астмы, предотвратить развитие опасных осложнений.

Успех лечения будет зависеть не только от выполнения врачебных рекомендаций и приема препаратов, но и от уровня осведомленности об особенностях болезни. Получать полезную информацию нужно из надежных источников (медицинская литература, специализированные веб-сайты).

Источник: https://bronhialnaya-astma.com/diagnostika/anketa-dlya-pacientov-s-bronhialnoj-astmoj

Курение, респираторные симптомы и вероятная астма у молодых людей: данные опросов почтовых анкет в проекте астмы сообщества Уайтеншау (WYCAP)

Smoking, respiratory symptoms and likely asthma in young people: evidence from postal questionnaire surveys in the Wythenshawe Community Asthma Project (WYCAP)Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1489948/

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.

Хотя известно, что курение является основным фактором риска для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и связано с респираторными симптомами, существует меньшее согласие относительно взаимосвязи между астмой и курением. Целью этого исследования является изучение взаимосвязи между курением сигарет и распространенностью астмы.

Данные использовались из двух опросов почтовых анкет (1999 и 2001 гг.) В двух группах общей практики, используя респираторный вопросник на основе ECRHQ и типовой вопросник качества жизни (EQ-5D).

В опрос были включены только субъекты менее 45 лет. Эмпирическое определение вероятной астмы использовалось на основе ответов респираторных вопросников.

Курение рассматривали в соответствии с тремя категориями: текущим курильщиком, бывшим курильщиком и никогда не курирующим.

В анализах было включено почти 3500 субъектов. У современных курильщиков была более высокая распространенность вероятной астмы по сравнению с никогда не курящими, отношение шансов (OR) 1,59 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,24-2,04).

а также по сравнению с бывшими курильщиками OR 1,79 (CI 1,25 до 2,56), но не было никакой разницы между бывшими курильщиками и никогда курильщиками (ОР 1,00 (0,75-1,35)).

Курение было также положительно связано со всеми симптомами, но не с историей сенной лихорадки / экземы.

Хотя положительная связь между текущим курением и обструктивным заболеванием дыхательных путей, вероятно, будет связана с влиянием сигарет на астму, это может отражать связь с ранним ХОБЛ (стадии GOLD 0 или 1). Прекращение курения оказывает благотворное влияние на распространенность респираторных симптомов и поэтому имеет первостепенное значение среди этих молодых людей.

Хотя известно, что курение является основным фактором риска для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и связано с симптомами хрипов и кашля [1], существует меньшее согласие относительно взаимосвязи между астмой и курением [2,3].

В нескольких исследованиях сообщалось о положительной связи между активным курением и астмой [4-7], а некоторые также обнаружили связь между прекращением курения и астмой [8,9]. Другие считают, что отношения с курением ограничиваются увеличением заболеваемости астмой [10,11].

Недавний обзор показал, что взаимодействие между астмой и активным курением сигарет вызывает больше симптомов и ускоряет снижение функции легких [10].

Однако несколько крупных исследований не смогли найти существенной связи между курением и астмой [2,12-19], хотя сравнение различных исследований затруднено из-за вариаций в методологии и терминологии, в частности определения астмы.

Целью настоящего исследования было изучение взаимосвязи между курением, респираторными симптомами и вероятной астмой (определяемой простой и проверенной системой подсчета баллов) у молодых людей, использующих данные проекта астмы сообщества Wythenshawe (WYCAP). WYCAP является долгосрочным исследованием, изучающим естественную историю респираторных симптомов у двух групп общей практики в лишенной области Манчестера [20].

Методология для WYCAP была описана ранее подробно [20]. Таким образом, респираторные вопросники были отправлены всем пациентам в двух практиках в 1993, 1995, 1999 и 2001 годах.

Для взрослых (в возрасте 16 лет и старше) они были основаны на вопроснике по респираторному здоровью Европейского сообщества (ECRHQ) [21].

Они включали вопрос о ежедневном потреблении сигарет и два вопроса об воздействии табачного дыма окружающей среды («ETS») («Сколько еще взрослых людей в вашем доме?» «Сколько из этих дымов?»).

В последних двух исследованиях всем взрослым пациентам было отправлено еще одно общее обследование качества жизни, EQ-5D [22], и это включало вопрос о статусе курения (текущий, бывший или никогда не курирующий).

Этическое одобрение для этого исследования было получено в Южно-Манчестерском комитете по этике местных исследований, и вопрос о возврате вопросника принимался в качестве информированного согласия на участие. Только эти последние два исследования были использованы в настоящем анализе.

Чтобы исключить большинство пациентов с ХОБЛ, анализ был ограничен пациентами в возрасте от 16 до 44 лет.

Субъекты были разделены на три взаимоисключающие группы: 1) ответы на вопросник 1999 года, но не вопросник 2001 года; 2) ответы на вопросник 2001 года, но не вопрос 1999 года; 3) те, кто ответил на оба вопросника (таблица 1). Данные, использованные для анализа группы 1, были из анкеты 1999 года; для групп 2 и 3 данные использовались из вопросника 2001 года (таблица 1).

Вероятно, астма была определена как наличие четырех положительных ответов от шести ключевых вопросов в респираторной анкете: хрип, пробужденный при кашле, разбуженный судорогой, разбуженный одышкой (все в прошлом году), история сенной лихорадки / экзема и семейная история астмы.

Эта простая система подсчета баллов была разработана и утверждена для WYCAP и была признана полезной при выявлении субъектов с вероятной обструктивной болезнью дыхательных путей [23]. Он не отличал астму и ХОБЛ, но в настоящем исследовании все испытуемые составляли менее 45 лет, поэтому диагноз установленной ХОБЛ был маловероятным.

Термин «вероятная астма» использовался, потому что окончательный диагноз не должен проводиться без полной клинической оценки.

Были изучены ассоциации между статусом курения и распространенностью вероятной астмы и шести симптомов / факторов риска, включенных в систему оценки. Данные о курянии использовали данные из вопросника EQ-5D с предметами, классифицированными как текущие, бывшие или никогда курильщики.

Читайте также:  Препараты при астме: для базисной терапии и купирования приступов

Множественная логистическая регрессия использовалась для изучения влияния статуса курения на различные показатели исхода, после корректировки по полу, ETS (другие курильщики, живущие в доме: да / нет) и возраста. Возраст использовался как непрерывная переменная.

Различия между различными категориями статуса курения были выражены как коэффициенты шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI).

Респонденты из 3-й группы, в состав которых вошли субъекты, которые ответили на вопросники 1999 и 2001 годов, были немного старше и включали большую часть никогда курильщиков, чем две другие группы (таблица 1). Однако было сочтено, что никакие смещения не будут введены путем объединения этих трех групп.

Всего было включено 3488 предметов, из которых 40,7% были курильщиками в настоящее время, 16,3% бывших курильщиков и 43,0% никогда не курили. Распространенность вероятной астмы составляла 17,2%, а около трети пациентов отмечали одышку или разбухали при кашле в предыдущие 12 месяцев (таблица 2).

После корректировки по возрасту, полу и ETS вероятная астма была значительно менее частым среди бывших и никогда курильщиков по сравнению с курильщиками в настоящее время (ОР 0,49 (95% ДИ 0,37-0,65) и 0,48 (0,39-0,60) соответственно) (таблица 2).

Не было никакой разницы между бывшими курильщиками и никогда курильщиками (ОР 1,00 (0,75-1,35)). Результаты были одинаковыми для всех индивидуальных симптомов, а также семейной истории астмы (таблица 2).

Таким образом, ОР для хрипов для курильщиков по сравнению с текущими курильщиками составлял 0,40 (0,32-0,50), и это было 0,33 (0,28-0,40) для курильщиков и курильщиков.

Разница между пропорциями с вероятной астмой у курильщиков и курильщиков составляла 11,3%, что представляет собой простую оценку распространенности вероятной астмы, связанной с курением. Эта оценка может быть скорректирована для влияния других переменных, учитывая относительный риск вероятной астмы, которая может быть обусловлена ​​курением следующим образом:

Атрибутивный риск = частота никогда не курящих × (относительный риск — 1)

При отсутствии расчетного относительного риска скорректированный коэффициент вероятности 2.07 может быть использован для оценки скорректированного относительного риска, давая скорректированную оценку распространенности «связанной с курением» вероятной астмы 13,5%.

В случае истории сенной лихорадки / экземы не было существенной разницы между тремя категориями курения (таблица 2).

Вероятно, астма была значительно реже у мужчин, или 0,74 (0,62-0,89), и была более распространена у тех, кто сообщал о других курильщиках в доме, хотя этот вывод не достиг статистической значимости (ОР 1,21 (1,00 до 1,46)). В этой популяции молодых людей возраст не оказывал существенного влияния на вероятную распространенность астмы (ОР 0,999 (0,988 до 1,00)).

В этом исследовании изучалась взаимосвязь между курением, респираторными симптомами и вероятной астмой у взрослых в возрасте до 45 лет с использованием данных двух почтовых анкетных опросов, проведенных в 1999 и 2001 годах.

Результаты показали повышенную распространенность среди курильщиков, не только по сравнению с курильщиками никогда , но и с бывшими курильщиками. Между бывшими курильщиками и не курящими не было обнаружено никакой важной разницы.

Поэтому существует вероятность того, что прекращение курения оказывает благотворное влияние на распространенность астмы.

Результаты были схожими для всех респираторных симптомов, но связь между статусом курения и атопией не обнаруживалась (определяется положительной историей сенной лихорадки / экземы).

Хотя нынешние результаты свидетельствуют о том, что увеличение распространенности вероятной астмы у курильщиков в настоящее время связано с влиянием сигарет на отдельные симптомы, а не на связь с атопическим компонентом астмы, это может быть чрезмерным упрощением.

Наши результаты подтверждают недавние данные ECRHQ, в которых сообщается об отрицательной связи между курением и сенсибилизацией к аллергену пыльцы травы [24]; однако в том же исследовании сообщалось о значительной положительной связи между курением и сенсибилизацией к аллергену пылевых клещей.

Альтернативное, но менее вероятно, объяснение может заключаться в том, что увеличение распространенности заболеваемости у молодых курильщиков в настоящее время отражает увеличение числа субъектов с курением, связанным с легочным заболеванием, отличным от астмы.

Это может указывать на тех, кто подвержен риску или с легкой ХОБЛ (стадии GOLD 0 или 1 соответственно) [25], или у пациентов с гиперсекрецией слизи [26]. Таким образом, хотя установленная ХОБЛ менее распространена у молодых людей, процесс заболевания, вероятно, начнется в более молодом возрасте. Недавние исследования показали, что показатели распространенности 4-19%, классифицированные как ХОБЛ ЗОЛОТА, умеренные, умеренные или тяжелые [27,28], и свидетельства раннего начала обструкции бронхов у взрослых среднего возраста были замечены как у курильщиков [28] курильщиков [27].

Полученные результаты подтверждают недавнее исследование из Финляндии, в котором сообщается о значительной зависимости между распространенностью астмы и воздействием ETS [29], хотя наши результаты не достигли статистической значимости, возможно, потому, что применяемая мера была относительно слабой, полагаясь только на то, были ли любые другие курильщики в доме. Не было достаточно предметов, чтобы классифицировать это по количеству других курильщиков; и не было никакой информации о курении на рабочем месте или в другом месте.

Хотя курение сигарет может изменить воспаление, связанное с астмой, имеются ограниченные опубликованные данные об патологии дыхательных путей у курильщиков с астмой [10,11], а исследования в сообществе относительно взаимосвязи между курением и астмой дали смешанные результаты.

Изменения могли быть вызваны частично различиями в методологии и различными определениями, используемыми при астме. В нескольких исследованиях участвовали взрослые до 60 лет и старше [8,9,12-16], тем самым увеличивая вероятность путаницы с ХОБЛ [3,9,12,14,15].

В одном исследовании значительное увеличение самообслуживания заболеваемость астмой была обнаружена у пациентов, бросивших курить по сравнению с никогда не курящими [13]. Вывод состоял в том, что субъекты воспринимают ХОБЛ как астму и что результаты могут быть вызваны неправильной классификацией, а не причинностью.

Чтобы исключить случаи установленной ХОБЛ, настоящее исследование было ограничено субъектами менее 45 лет.

В настоящее время существуют разногласия относительно точной патофизиологии астмы, и поэтому остается неясным, как следует определять астму [11].

В настоящем исследовании, хотя определение вероятной астмы было эмпирическим, оно имело преимущество основываться на наличии четырех из шести ключевых симптомов / факторов риска из вопросника, а не полагаться на единственный симптом хрипа или более субъективный «врач диагностировал астму».

Однако влияние курения на распространенность астмы может быть консервативным, поскольку субъекты с астмой, у которых не было четырех основных признаков, были классифицированы как неастматики.

Распространенность астмы, связанная с курением, оценивалась двумя способами, так как возможно, что использование скорректированного соотношения шансов как прокси относительного риска будет завышено. Однако полученные оценки были очень похожи.

Настоящее исследование было проведено в двух группах общей практики в лишенной области Северо-Западной Англии с высокой распространенностью курильщиков [30,31], и хотя оно, вероятно, будет представлять результаты в других регионах с аналогичными социально-экономическими и демографическими профили; он не может быть репрезентативным для страны в целом.

Данные о статусе курения и текущем ежедневном потреблении сигарет были получены из ответов респондентов на вопросники, и принято считать, что это будет недооценивать распространенность курения.

Вероятно, пациенты с хроническим заболеванием легких, такие как астма, с большей вероятностью недооценивают потребление своих сигарет, чем здоровые.

Это укрепило бы наш вывод о положительной связи между курением и астмой.

Хотя положительная связь между текущим курением и обструктивным заболеванием дыхательных путей, вероятно, будет связана с влиянием сигарет на астму, это может отражать связь с ранним ХОБЛ (стадии GOLD 0 или 1). Прекращение курения оказывает благотворное влияние на распространенность респираторных симптомов и поэтому имеет первостепенное значение среди этих молодых людей.

Автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

PF участвовал в разработке исследования и анализа данных и составил рукопись. JM выполнил некоторые статистические анализы и помог разработать рукопись. MH участвовал в анализе данных и помогал составлять рукопись. М.Л. помог подготовить рукопись. TF участвовал в разработке исследования и помогал составлять рукопись. Все авторы увидели и утвердили окончательную рукопись.

  • Доступ к этой публикации можно получить здесь:
  • Эти четыре исследования были профинансированы грантами от NHS Executive (Ref RDO / 28/1/01), Allen and Hanbury Ltd, Manchester Airport plc и Astra Zeneca plc, ни одна из которых не играла никакой роли в проекте исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; при составлении отчета; или в решении представить документ для публикации.
  • Мы хотим поблагодарить пациентов и сотрудников Медицинской практики Боуленда и практики группы Tregenna за их помощь и сотрудничество, без которых это исследование было бы невозможно.
  • Категоризация и характеристики субъектов
  • Процент распространенности вероятной астмы, симптомов и факторов риска (количество особей) по категориям курения и коэффициентам шансов (95% доверительный интервал) с поправкой на пол, ETS и возраст

Источник: http://rupubmed.com/bronhialnaja-astma/102777

Выпускная квалификационная работа: “Роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования бронхиальной астмы”

Бронхиальная астма представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Распространённость бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1% (0,7% – Монако) до 18% (18,4% – Шотландия). В России бронхиальной астмой страдает от 2,2% до 8% взрослого населения.

Бронхиальная астма – болезнь, которая на сегодняшний день, к сожалению, является неизлечимой. Всё, что может сделать медицина – это сократить количество приступов  у больного и, насколько возможно, улучшить состояние пациента и его качество жизни [3].

Но, к сожалению, часто после постановки диагноза у пульмонолога в поликлинике или в пульмонологическом отделении  больницы пациента просто отпускают домой, не проконсультировав его надлежащим образом о том, как вести себя дальше, как жить с болезнью, как не допускать обострений и как грамотно оказывать неотложную помощь при приступе удушья. По этой причине часто болезнь усугубляется, приступы удушья учащаются, становятся более интенсивными и продолжительными, и больной вновь нуждается в медицинской помощи. Страдает и психологическое состояние пациента – больной бронхиальной астмой чувствует себя оставленным наедине со своей болезнью, его страхи перед приступами удушья усиливаются.

Современная медикаментозная терапия при правильном использовании позволяет добиться контроля над заболеванием. Но довольно часто у пациентов с бронхиальной астмой  все-таки развиваются обострения заболевания.

Причинами обострения обычно служат: плохо подобранное базовое лечение, нечёткое его выполнение, аллергены, респираторные инфекции, физическая нагрузка, изменение погоды, эмоциональные нагрузки, курение. Чтобы  избежать обострений бронхиальной астмы, нужно обучить больного навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья.

С этой целью создаются астма-школы, которые организуются на базе астма-центра, аллергологического или пульмонологического кабинета поликлиники или стационара. 

  • Всё это свидетельствует о том, что лечение бронхиальной астмы является одной из важнейших проблем современной медицины.
  • Цель исследования: определить роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования бронхиальной астмы.
  • Задачи исследования:
  1. Изучить литературу по выбранной теме.
  2. Методом пилотажного анкетирования определить степень контроля заболевания и изучить информированность пациентов с бронхиальной астмой по вопросам третичной профилактики.
  3. Проанализировать результаты исследований и сделать вывод.
  4. Составить практические рекомендации пациентам с бронхиальной астмой по профилактике прогрессирования заболевания.
  1. Предмет исследования: третичная профилактика бронхиальной астмы.
  2. Объект исследования: пациенты с бронхиальной астмой.
  3. Гипотеза исследования: обучение пациентов с бронхиальной астмой помогает повысить мотивацию к проведению самоконтроля и более эффективному самоуходу.
  4. Методы исследования: анкетирование, анализ и статистическая обработка данных, беседа с пациентами, оценка результатов.
  5. Исследовательская часть:
Читайте также:  Чай от холестерина: зеленый, алтайский, черный, травяной

Исследование проводилось на базе пульмонологического и аллергологического отделений городской больницы №26.

В исследовании приняли участие пациенты в количестве 20 человек, из них 11 женщин и 9 мужчин в возрасте от 18 лет и старше.

8 респондентов имеют стаж бронхиальной астмы от 1 до 10 лет, 8 – от 11 до 20 лет, двое из опрошенных от 21 до 30 лет, и двое страдают бронхиальной астмой более 30 лет.

Исследование проводилось  в три этапа.

На этапе констатирующего эксперимента пациентам был предложен тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT; – тест разработан для регулярной оценки состояния и помогает пациентам, страдающим бронхиальной астмой, своевременно обратиться за консультацией к специалисту, чтобы в случае необходимости изменить терапию). Была разработана специальная анкета для  выявления причин, которые препятствуют достижению полного контроля над астмой. Пациентам также было предложено продемонстрировать технику ингаляции бронхолитических средств.

Проведенный анализ результатов исследования показал:

  • Ни один из пациентов, принявших участие в исследовании, не достиг полного контроля над заболеванием;
  • Не всем пациентам, у которых не достигнут полный контроль над астмой, были назначены ингаляционные глюкокортикоидные препараты;
  • Была выявлена низкая приверженность пациентов к лечению (не все пациенты выполняют назначения врача в полном объёме);
  • Пациенты в большинстве своём не ведут дневники контроля, не определяют пиковую скорость выдоха с помощью пикфлоуметра;
  • Многие пациенты не знают ингаляционные пути введения ЛС (не пользуются небулайзерами), не соблюдают все правила пользования индивидуальным ингалятором.
  • Были выявлены пациенты, которые не знают факторы риска обострения БА.

Таким образом, проведённое исследование, позволило выявить причины, которые препятствуют достижению полного контроля над бронхиальной астмой. В  плохом контроле заболевания виноваты и врачи и пациенты.

Но, всё-таки, самым слабым звеном в системе оказания медицинской помощи при БА является пациент. И основной причиной отсутствия контроля над БА является дефицит знаний пациента и его низкая приверженность к лечению.

На этапе формирующего эксперимента с пациентами проводилась беседа по вопросам третичной профилактики бронхиальной астмы.

Пациентам были предложены памятка по ингаляционным способам доставки лекарственных средств, инструкция по определению пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра и ведению дневника самоконтроля.  Пациенты обучались технике пользования индивидуальным ингалятором, небулайзером.

Результаты контрольного эксперимента показали, что пациенты, прошедшие обучение, стали более ориентированы в своём заболевании, правильно оценивают тяжесть своего состояния, знают о  факторах риска обострений бронхиальной астмы, способах их профилактики, принципы лечения заболевания. Пациенты научились правильно пользоваться индивидуальным ингалятором, пикфлоуметром и ведению дневника самоконтроля.

Выводы

Изучение теоретического материала и проведённое исследование позволило сделать следующие выводы:

  1. Бронхиальная астма является тяжёлым и угрожающим жизни заболеванием;
  2. Только 45% больных с бронхиальной астмой достигают полного контроля над заболеванием;
  3. Причинами низкого контроля БА являются: низкая приверженность к лечению, неправильная техника ингаляций, нежелание отказаться от привычного образа жизни, в том числе от курения;
  4. Современные лекарственные средства позволяют достичь полного контроля над заболеванием;
  5. В низком уровне контроля над БА слабым звеном является пациент;
  6. Чтобы достичь максимального контроля над заболеванием, надо воздействовать, прежде всего, на пациента;
  7. Обучение пациентов – необходимая составная часть комплексной программы терапии БА.

Заключение

Выбор данной темы для исследования обусловлен тем, что бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. От этого серьёзного заболевания, которое может быть достаточно тяжёлым и иногда смертельным, страдают люди всех возрастов во всех странах мира.

В России бронхиальной астмой страдает от 2,2% до 8% взрослого населения. Причины возникновения бронхиальной астмы изучены не полностью. Самые значительные факторы риска её развития – генетическая предрасположенность, содержание в окружающей среде веществ, которые могут провоцировать аллергические реакции.

Астма оказывает значительное физическое и эмоциональное воздействие на страдающих ею людей. Повторяющиеся приступы астмы часто приводят к бессоннице, дневной усталости, снижению активности, работоспособности.

Болезнь  часто мешает полноценной жизни, выполнению повседневных задач на работе и в семье, что может вызвать апатию и депрессию.

Имеющиеся лекарственные средства позволили значительно улучшить состояние пациентов с бронхиальной астмой, однако даже при проведении регулярной терапии около половины больных не достигают контроля над заболеванием. Это значит, что они по-прежнему страдают от приступов одышки и вынуждены ограничивать повседневную активность.

Эффективность лечения бронхиальной астмы тесно связана с тщательным выполнением пациентами квалифицированных медицинских рекомендаций. Во многих случаях недостаточно эффективное лечение, особенно лиц молодого возраста, связано с непониманием пациентами сущности заболевания, что ведёт к неправильному выполнению предписаний врача.

В нашей стране отмечается низкий уровень знаний пациентов о своём заболевании. Отсутствие навыков самоконтроля, неумение правильно пользоваться лекарствами серьёзно препятствуют успешному преодолению болезни. В результате учащаются обострения, госпитализации, вызовы скорой помощи, снижается качество жизни, удорожается лечение.

Полученные из литературных источников данные были полностью подтверждены результатами проведенного эксперимента. Среди пациентов, страдающих БА, имеет место очень низкий контроль заболевания.

Причинами отсутствия контроля над бронхиальной астмой являются дефицит знаний по вопросам третичной профилактики заболевания,  низкая приверженность к лечению, неправильная техника ингаляций, нежелание отказаться от привычного образа жизни, а также от курения. Пациенты, страдающие БА, нуждаются в обучении.

Таким образом, проведенное исследование, позволило сделать вывод, что обучение является необходимой составной частью комплексной программы терапии БА. Следовательно  гипотеза: “обучение пациентов с бронхиальной астмой помогает повысить мотивацию к проведению самоконтроля и более эффективному самоуходу” доказана.

К сожалению большая нагрузка на врачей, необходимость заполнять огромное количество документов не оставляет у них времени на адекватное и обстоятельное консультирование пациента, анализ его состояния, коррекцию терапии, обучению правильному приему препарата. И здесь на помощь врачам должен прийти хорошо обученный и квалифицированный сестринский персонал. Медицинские сёстры должны взять на себя консультирование и обучение пациентов с БА и их родственников по профилактике обострений заболевания.

Список использованной литературы

  1. Глобальные инициативы по бронхиальной астме// Журнал “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы”. – 2014.
  2. Анохина Т.Н. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Анохина Т.Н. // Астма и аллергия. – 2013. – №1. – 13-14с.
  3. Бадоева З.А. Тенденции заболеваемости бронхиальной астмой / Бадоева З.А., Бериева Л.М., Гурциев О.Н., Медоева А.А. // Фундаментальные исследования. – 2011. – №10-1. – 26-29с.
  4. Баур К. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких / Баур К., Прейссер А. // ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 210с
  5. Белевский А.С. Современная терапия бронхиальной астмы, шаг вперёд / Белевский А.С. // Астма и аллергия. – 2013. – №1. – 16-18с.
  6. Будчанов Ю.И. Генетика бронхиальной астмы / Будчанов Ю.И, Делягин В.М. // Практическая медицина. – 2010. – №45. – 19-21с.
  7. Визель А.А. Бронхиальная астма: Современные тенденции в лечении / Визель А.А. // Вестник современной клинической медицины. – 2011. – №3. – 14-17с. – 4т.
  8. Исмаилова С.К. Спирометрические показатели в ранней диагностике бронхиальной астмы / Исмаилова С.К, Минкаилов Э.К, Минкаилов К-м О. // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – №4. – 152-154с.
  9. Косарев В.В. Диагностика, лечение и профилактика профессиональной бронхиальной астмы / Косарев В.В., Бабанов С.А. // Справочник фельдшера и акушерки. – 2012. – №2. – 12-18с.
  10. Ненашева Н.М. Обострение бронхиальной астмы: лечение и профилактика. / Ненашева Н.М.// РМЖ. – 2013. – №29. – 149с.
  11. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания / Ненашева Н.М. // Лечебное дело. – 2014. – №1. – 18-26с.
  12. Ненашева Н.М. Достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы / Ненашева Н.М.,Себекина О.В. // Практическая пульмонология. – 2014. – №2. – 3-7с.
  13. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие / Отвагина Т.В. – Изд. 6-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 367с.
  14. Перельман Н.Л. Качество жизни у больных бронхиальной астмой с осмотической гиперреактивностью дыхательных путей / Перельман Н.Л. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2016. – №59. – 16-19с.
  15. Ревякина В.А. Современные подходы к терапии больных бронхиальной астмой / Ревякина В.А. // Практическая пульмонология. – 2014. – №1. – 83-88с.
  16. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты поддерживающей терапии бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами / Рудакова А.В. // Качественная клиническая практика. – 2013. – №1. – 47-49с.
  17. Собко Е.А. Введение больных с обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара / Собко Е.А., Большакова Н.И., Демко И.В. // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – №2.
  18. Сухова Е.В. Что нужно знать фельдшеру о бронхиальной астме / Сухова Е.В. // Справочник фельдшера и акушерки. – 2014. – №4. – 14-24с.; №5. – 8-15с.; №6. – 18-29с.
  19. Тумаренко А.В. Астма-школа / Тумаренко А.В., Скворцов В.В., Луньков М.В., Ильясова З.З., Скворцова Е.М. // Медицинская сестра. – 2015. – 8-13с
  20. Фетищева И.В. Правильная стратегия при бронхиальной астме / Фетищева И.В. // Сестринское дело. – 2015. – №2. – 33-35с.
  21. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: новые перспективы в терапии / Чучалин А.Г. // Казанский медицинский журнал. – 2011. – №5. – 676-681с. – 92т.
  22. Чучалина А.Г Справочник по пульмонологии / Под редакцией акад. РАМН. Чучалина А.Г., проф. Ильковича М.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 928с.
  23. Шабанова В.В. Бронхиальная астма / Шабанова В.В. // М.: Слог. – 2013. – 160с
  24. Шапорова Н.Л. Бронхиальная астма тяжёлого течения / Шапорова Н.Л, Трофимов В.И, Марченко В.Н. // Практическая пульмонология. – 2013. – №4. – 3-6с.

Оригинал работы:

Выпускная квалификационная работа: “Роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования бронхиальной астмы”

Источник: https://www.informio.ru/publications/id3859/Vypusknaja-kvalifikacionnaja-rabota-Rol-medicinskoi-sestry-v-profilaktike-progressirovanija-bronhialnoi-astmy

Анкета для пациентов бронхиальной астмы –

Объем и структура работы: диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 40 таблиц. Список использованных источников включает 405 источника (122 – на русском и 283 публикации на других языках). Состоит из введения и 7 разделов: обзор литературы, материалы и методы исследования, 5 разделов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и 5 приложений.

Материалы и методы исследования. Для реализации цели и задач данного исследования и определения преваленса бронхиальной астмой применен метод одномоментного поперечного исследования репрезентативной выборки населения.

Метод осуществлялся в два этапа. На первом этапе проведен письменный опрос с помощью валидизированной анкеты.

После анализа анкет, на втором этапе, положительным респондентам проведено клиническое обследование, изучение функции внешнего дыхания, иммунологическое исследование крови.

Исследования были проведены среди населения самого крупного промышленного города Республики Казахстан – города Алматы, на территории центральной части города, в Алмалинском административном районе.

Выбор района изучения был обусловлен его расположением между северными, наиболее загрязненными по показателям внешней среды, и южными – условно более чистыми районами южной столицы [Неменко Б. А. и др.

Читайте также:  Липидограмма – что это такое, расшифровка анализа крови на липидный спектр у взрослых

, 1999, 2005; Аманжолова Ш. А., 2005].

Отбор и перевод международной анкеты, валидизация перевода, определение приемлемости анкеты на фокусных группах. При отборе мы руководствовались рекомендациями Глобальной Инициативы по Астме GINA 2002.

Краткая анкета GINA была, переведена, адаптирована, перевод валидизирован и проверен на приемлемость на фокусных группах. Перевод анкеты осуществлялся в три этапа: первоначальный перевод с английского на русский язык, который передавался другому независимому переводчику для обратного перевода на английский язык.

Слепой обратный перевод сравнивали с первоначальной анкетой GINA на английском языке. Затем первоначальный перевод на русский язык сопоставлялся с английской версией по смыслу и содержанию. Согласованный со специалистами перевод далее подвергался оценке на приемлемость для простого населения.

Для этого с помощью клинических ординаторов кафедры семейной медицины были организованы так называемые фокусные группы. Прохожие разного возраста, пола, родители с детьми приглашались на беседу в поликлинику. При наборе группы из 5-6 человек анкета раздавалась для самостоятельных ответов.

Затем члены фокусной группы опрашивались на понятность вопросов и стиля изложения. Фокусные группы создавались трехкратно в разные дни недели. По результатам работы в фокусных группах населения проводилось исправление/замена вопросов на те, что соответствуют национальному/местному словоупотреблению и образному описанию.

Анкета состояла из 7 вопросов, соответствующих симптомам бронхиальной астмы, и 3-х общих вопросов. Разработанная анкета была обсуждена и одобрена на собрании кафедры семейной медицины.

Принципы отбора репрезентативной выборки населения и общая характеристика района обследования. В марте 2005 года было проведено одномоментное эпидемиологическое изучение распространенности БА.

Расчет выборки производился по формуле, опубликованной на сайте межрегионального общества специалистов доказательной медицины России www. osdm. org. Численность взрослого населения Алмалинского района составляла 220 тысяч человек.

Формула, приведенная на сайте, позволила вычислить достаточную выборку для получения репрезентативных данных, которая составила 2012 человек.

В работе были использованы статистические данные анализа индивидуально заполненных жителями анкет; данные официальной статистики МЗ РК, Государственные доклады о санитарно-эпидемиологической ситуации в РК (2004-2006 гг.).

Анкетирование населения и общая характеристика респондентов. Анкеты распространялись и собирались лично путем обхода жителей многоквартирных и индивидуальных домов по всей территории района. Было распространено больше анкет – 3500 – и было получено с ответами 2015 (60%).

Этого было достаточно, чтобы удовлетворить требованиям по репрезентативности выборки (2012). В число охваченных анкетированием вошли все возрастные группы от детей в возрасте первого десятилетия (162 – 8,04%) до 80 лет и старше. Возраст самого маленького респондента составил 3 года, а самого пожилого – 94 года.

Дети и подростки составляли 14,79% (298 человек); с 16 до 30лет – 22,84% (461); с 31 до 40 лет – 13,0% (262); с 41 до 50 – 13,99% (282); 51-60 лет – 13,8% (278) и старше 60 лет – 15,63% (358 человек). Не указали свой возраст 76 человек (3,77%).

В 15 анкетах при индифферентной фамилии отсутствовала отметка о гендерной принадлежности, вследствие чего гендерный состав анкетированных был представлен в количестве 2000 человек, в том числе 834 (41,7%) человек мужского и 1166 (58,3%) – женского пола, соотношение 1:1,4. Средний возраст опрошенных составлял 42,01±0,6 лет.

Таким образом, в целом, были представлены с достаточной репрезентативностью все возрастные и гендерные группы населения. Из общего количества 2015 респондентов 718 (35,6%) человек предъявляли одну или несколько жалоб, а 1297 (64,4%) человек отрицательно ответили на все вопросы анкеты.

Клиническое обследование положительных респондентов. Все респонденты, ответившие положительно хотя бы на один вопрос анкеты, приглашались в поликлинику на прием к врачу. Из 718 пришли на прием 711 человек. У них проводился сбор жалоб, истории основного заболевания, аллергологического анамнеза, наследственности и анамнеза жизни.

Затем больному проводилось подробное физикальное обследование всех органов и систем, в особенности легких и органов грудной клетки. После клинического осмотра и получения данных спирографии и определения общего иммуноглобулина Е при выявлении бронхиальной астмы больным выдавалось заключение с рекомендацией постановки на учет в поликлинике.

Функциональные методы исследования. Спирографическое обследование проводили на стационарных аппаратах фирмы «Метатест 2» и «AMOS 1».

Оценивались следующие показатели: объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ); соотношение между ОФВ1/ФЖЕЛ; показатель максимальной вентиляции лёгких (МВЛ); минутный объем дыхания (МОД).

Тест на обратимость бронхиальной обструкции. Легочной газообмен

Поглощение кислорода (ПО2) – количество поглощаемого кислорода в минуту. Практически в норме оно соответствует количеству потребляемого тканями кислорода.

Поглощение кислорода повышается при повышении окислительных процессов в организме, при увеличении легочной вентиляции. В норме в минуту поглощается около 200-300 мл кислорода.

Вычисляется отношение фактической величины поглощения кислорода к должной.

При обнаружении во время спирометрии исходно сниженного показателя ОФВ1 проводилась проба с бронхолитиком β2-агонистом (сальбутамол). Детям ингаляции сальбутамола проводились через спейсер «Волюматик» в дозе 100 мкг (дети до 8 лет) или 200 мкг (старше 8 лет), взрослым – 400 мкг. Повторная оценка ОФВ1 проводилась через 15-20 минут после ингаляции.

Иммунологические методы. Уровень суммарного IgE в сыворотке крови определяли с использованием диагностических наборов реагентов IgE-ИФА-БЕСТ-стрип производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск). Исследования проводились в МЦ «Иммунодиагностика» (г. Алматы).

Статистические методы. Результаты анкетирования и данные инструментального и лабораторного обследования были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и SPSS 10. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критериям t, p Стьюдента.

Проводили анализ связей с вычислением коэффициента корреляции (r) между признаками, с определением силы связей [Власов В. В., 2004]. Результаты считали достоверными при значениях p 0,05). Последующий гендерный анализ в различных возрастных группах выявил определенные и существенные различия в реактивности бронхиальной системы.

В группе от 11 до 40 лет значительно преобладали положительные реакции у мужчин – в 97,4% (38/39) по сравнению с женщинами – в 36,4% (12/33) (р 0,05). После 70 лет количество положительных реакций снижается до 52,0%, а после 80 лет – до 20,0%. Сходные результаты получены в работе [Sin B. A. et al.

, 2003]: у астматиков в возрасте (60-83) года документирована обратимая бронхиальная обструкция в среднем на (26,00±7,59)%, а исходный ОФВ1 в среднем (63,48±15,7)%.

По данным Л. Ц. Иоффе и др. [1999], величина улучшения показателя ОФВ1 от 10 до 25% и выше после приема бронхолитика характеризует различные степени бронхоспазма. В преобладающем количестве наших наблюдений увеличение показателя ОФВ1 произошло на 21-30% – в 161 (80,5%) случае.

Однако у части пациентов произошло более значительное увеличение ОФВ1 – на 31-40%, а 9 из 200 (4,5%) человек дали показатель на 41-84% выше исходного до пробы. Реже наблюдалась прибавка показателя до 20% – в 14 (7,0%) случаях. Таким образом, согласно градации, предложенной Л. Ц. Иоффе и др.

[1999], у большинства обследованных нами наблюдался достаточно сильный бронхоспазм – второй и третьей степени.

При исследовании функции внешнего дыхания у больных БА возможно наличие обструкции, необратимой в тесте с сальбутамолом [Трусова О. В. и др., 2003; Вострикова Е. А. и др., 2004]. Согласно нашим данным, сниженные показатели ОФВ1 после пробы с β2-адреномиметиком не изменились у 14,8%, а у 22,1% пациентов они еще более снизились.

Отсутствие реакции на бронхорасширяющий препарат могло быть обусловлено запущенностью воспалительного процесса бронхиального дерева, фактором неспецифической гипереактивности бронхов в виде реакции на сжатый газ фреон (пропеллент), либо недостаточной дозировкой β2-агониста, что описано в литературе.

Нами использовались доступные в то время фреоновые ингаляторы, выпуск которых был прекращен позже.

Использованные источники: pandia.ru

Анкета для пациентов бронхиальной астмы

Вопросы анкеты1. Пол М Ж2. Дата рождения______________возраст_________________________3. Место жительства город село4. С какого времени болеете бронхиальной астмой?_______________5. Сопутствующие заболевания__________________________________

6. На что реагируете?____________________________________________

7. Есть ли аллергия?________________________________________8.

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ

I. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?Всё время – 1 Очень часто – 2Иногда – 3Редко – 4Никогда – 5 II.

Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?Чаще, чем раз в день – 1Раз в день – 2От 3 до 6 раз в неделю – 31 или 2 раза в неделю – 4Ни разу – 5III.

Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затруднённого дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?4 ночи в неделю или чаще – 12–3 ночи в неделю – 2Раз в неделю – 31 или 2 раза – 4Ни разу – 5IV.

Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол, саламол, сальбент, астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, беротек, беродуал, вентолин небулы)?3 раза в день или чаще – 11 или 2 раза в день – 22 или 3 раза в неделю – 31 раз в неделю или реже – 4Ни разу – 5V. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?Совсем не удавалось контролировать – 1Плохо удавалось контролировать – 2В некоторой степени удавалось контролировать – 3Хорошо удавалось контролировать – 4

Полностью удавалось контролировать – 5

Значение теста – это сумма баллов, полученных при ответе на 5 вопросов.

Интерпретация результатов теста по контролю над астмой:• Сумма 25 баллов означает полный контроль.• Сумма 20–24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля.• Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля.

• Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что астма у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту.

Использованные источники: forum.ykt.ru

Анкета для родителей дети, которых больны бронхиальной астмой (36 ответов, для Aliya203: 36 ответов)

Дата: 27 Мар 2016 21:11, Aliya203, Темы: здоровье и медицина, 10 вопросов

  • Код этой анкеты в блог
  • Для получения кода необходимо авторизоваться или зарегистрироваться
  • Итак, начну:В последнее время очень часто сталкиваюсь с тем, что школьник не то что бы не может .
  • Разрешить или запретить, вредно или полезно, вступать или не вступать — какой точки зрения придержив.

пишу курсовую, для этого нужно провести социологическое исследование. ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА! всё анони.

Прошу ответить на представленную ниже анкету для получения общественного мнения, кого не затруднит п.

Изучения народного мнения по вопросу вступления России в ВТО

Расскажите, о том как вы или ваш ребёнок относитесь к чтению книг в электронном виде. Если вы родите.

Здравствуйте! В последнее время вопрос экологии становится все более и более острым. Мы стремимся со.

Источник: http://skodaclub54.ru/bronhialnaya-astma/anketa-dlya-pacientov-bronhialnoj-astmy

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector